responsabilità medica

La responsabilità medica

Avvocato Berti
Latest posts by Avvocato Berti (see all)

La responsabilità medica civile e penale

La giurisprudenza e la normativa hanno, nel corso degli anni, ampliato e ridotto l’ambito della responsabilità medica, spostando l’attenzione ora sulle peculiarità delle professioni sanitarie, ora sulla tutela del diritto alla salute del paziente, interpretato come parte “debole” del rapporto con il medico o con la struttura sanitaria.

Il medico è infatti responsabile in ciascuna fase della propria attività, sia essa diagnostica, prognostica o terapeutica. Fonte di responsabilità professionale può essere anche una inadeguata informazione circa il trattamento sanitario.

Oggi, sul piano della responsabilità medica civile, la prestazione sanitaria fa sorgere diversi rapporti giuridici (tra paziente e medico professionista e con la struttura sanitaria), che prevedono diversi regimi di responsabilità professionale medica. Infatti l’ultima legge di riforma “Gelli Bianco” definisce come contrattuale la responsabilità della struttura sanitaria, e extracontrattuale quella del medico salvo che operi intramoenia, oppure che agisca in forza di una obbligazione contrattuale assunta col paziente.

Sul piano della responsabilità medica penale, la legge Gelli Bianco ha introdotto il reato di cui all’art. 590 sexies del codice penale.

COSA SI INTENDE PER RESPONSABILITÀ SANITARIA?

Per responsabilità sanitaria si intende quel complesso di norme che disciplina la responsabilità sia civile che penale gravante sulla struttura sanitaria, sul medico e sugli operatori sanitari, per i danni che il paziente subisce in conseguenza dell’intervento sanitario.

La responsabilità medica è una species della responsabilità professionale, che si riferisce alla responsabilità legale che un medico o un altro operatore sanitario ha nei confronti dei pazienti. Questa è basata sul principio fondamentale per cui medici e operatori sanitari hanno il dovere di fornire cure adeguate e appropriate ai loro pazienti, e di renderli adeguatamente edotti. Quindi, in via generale, la responsabilità medica deriva dell’inadempimento di obbligazioni inerenti all’esercizio di un’attività professionale.

La sua evoluzione ha conosciuto diverse fasi. Fino agli anni 70 vigeva un’asimmetria di posizioni tra il medico ed il paziente, per la quale il primo godeva di ampia tolleranza: la responsabilità medica penale era limitata ai casi di dolo o per la mancanza delle cognizioni elementari della professione o della minima diligenza (colpa grave).

Sul piano della responsabilità civile si sosteneva la natura extracontrattuale del rapporto tra medico e paziente, con tutte le conseguenze del caso: il paziente, per ottenere un risarcimento danno da malasanità, era onerato della dimostrazione di tutti gli elementi della responsabilità aquiliana (e quindi condotta contra ius, nesso di causalità e danno ingiusto) entro un termine prescrizionale di 5 anni.

Il paziente veniva considerato come mero oggetto di cura, portando a considerare la sofferenza come inevitabile e l’esito infausto delle cure non imputabile al medico.

Negli anni successivi, alla luce di una maggiore sensibilità verso i principi costituzionali, la responsabilità sanitaria viene riletta, operando una distinzione tra la figura del medico professionista dipendente, alla cui responsabilità viene riconosciuta natura extracontrattuale e quella  dell’ente struttura sanitaria, cui responsabilità deriva da un contratto.

A partire dalla Sentenza della Corte di Cassazione a Sezioni Unite n. 589 del 1999 è stata accolta la teoria, di derivazione germanica, del c.d. contatto sociale, per la quale la responsabilità medica civile è di natura contrattuale ex art. 1173 c.c..

L’orientamento prevalente, espresso altresì con le sentenze n. 577/2008 e  26972/2008 è rimasto invariato anche dopo la Legge Balduzzi, che pur inquadrava nell’art. 2043 cod. civ. il fondamento della responsabilità professionale medica.

CHE TIPO DI RESPONSABILITÀ È QUELLA MEDICA?

Quello del medico non è un obbligo di risultato, ma di mezzi. In altre parole, egli non garantisce al paziente il raggiungimento dell’obiettivo previsto (ad esempio la guarigione), ma di impegnarsi con diligenza,  in base alla migliore scienza del momento, a raggiungerlo.

Il paziente che non abbia conseguito il risultato sperato, o che addirittura abbia subito un “effetto collaterale”, se adeguatamente trattato e completamente informato dei rischi connessi all’attività medica, non può lamentarsi di alcunchè.

Viceversa, la condotta non diligente o inadeguata può esporre il medico a responsabilità sia civile che penale.

RESPONSABILITÀ MEDICA: CHE DIFFERENZA C’È TRA RESPONSABLITÀ CIVILE E RESPONSABILITÀ PENALE

La differenza tra la responsabilità medica civile e quella penale consiste nel fatto che nel primo caso, l’operatore sanitario si espone a dovere risarcire il danno nei confronti del paziente, mentre nel secondo caso, a subire una sanzione penale che può essere pecuniaria o, nei casi più gravi, detentiva.

Ciò detto, uno stesso fatto può essere fonte sia dell’una quanto dell’altra responsabilità, e l’esistenza dell’una e dell’altra può essere accertata solamente da un giudice, ma sulla base di criteri molto diversi tra di loro, per cui colui che è stato condannato per responsabilità medica civile, non necessariamente sarà condannato per responsabilità medica penale.

Ad esempio, circa la sussistenza del nesso causale (e cioè il legame di causa-effetto tra il comportamento del medico e il danno del paziente) il giudice civile usa il criterio del “più probabile che non” mentre il giudice penale deve avvalersi del criterio dell’”esclusione del ragionevole dubbio”.

RESPONSABILITÀ MEDICA: QUANDO SCATTA LA RESPONSABILITÀ CIVILE?

Come la responsabilità medica penale, anche la responsabilità medica civile origina a partire da un comportamento doloso o colposo del medico.

In particolare, la condotta del medico può consistere in:

  • una violazione di uno specifico obbligo ad esempio quello di adeguata informazione.
  • la violazione dell’obbligo generale di perizia e prudenza e diligenza. In particolare, la diligenza che si richiede al medico non è quella comune del “buon padre di famiglia” ma è la massima esigibile dal professionista, con riguardo alla natura ed alla difficoltà dell’attività in concreto esercitata. Per quanto attiene la perizia richiesta in base all’art. 2236 cod. civ. “se la prestazione implica la soluzione di problemi tecnici di speciale difficoltà, il prestatore d’opera non risponde dei danni, se non in caso di dolo o di colpa grave”.

La normativa attuale (legge Gelli – Bianco) ha rigettato la teoria del contatto sociale ed ha confermato l’impianto dualistico introdotto con il decreto Balduzzi.

Infatti, per arginare la prassi della “medicina difensiva” (ossia quella pratica per cui il medico si asteneva dal praticare interventi per “difendere se stesso” contro eventuali azioni di responsabilità) ha disegnato:

  • la responsabilità medica della struttura sanitaria: come responsabilità contrattuale ex art. 1218 cod. civ., il che comporta un onere della prova “alleggerito” a carico del paziente danneggiato (dovendo egli solamente dimostrare l’esistenza del rapporto contrattuale, l’inadempimento ed il danno conseguentemente patito) ed un termine di prescrizione per l’azione da responsabilità medica di dieci anni;
  • la responsabilità medica civile del professionista: come responsabilità extracontrattuale ai sensi dell’art. 2043 cod. civ, il che comporta un onere della prova più difficile per il paziente (dovendo egli dimostrare, oltre all’esistenza di un danno conseguente all’attività sanitaria, anche il dolo o la colpa del medico) ed un termine di prescrizione per l’azione da responsabilità medica di cinque anni.

Le problematiche connesse alla responsabilità medica civile, pertanto, possono trovare soluzione solo tramite una corretta individuazione della natura del rapporto che si instaura tra la struttura, il medico ed il paziente. Nell’ambito dell’azione di risarcimento dei danni dovuti a medical malpractise, occorrerà valutare il modo nel quale i diversi centri di imputazione di responsabilità rispondono, distinguendo la responsabilità della struttura sanitaria da quella del medico.

QUANDO SI PARLA DI RESPONSABILITÀ CONTRATTUALE IN SANITÀ?

L’art. 7 della legge 24/2017 stabilisce che “La struttura sanitaria o sociosanitaria pubblica o privata che, nell’adempimento della propria obbligazione, si avvalga dell’opera di esercenti la professione sanitaria, anche se scelti dal paziente e ancorché non dipendenti della struttura stessa, risponde, ai sensi degli articoli 1218 e 1228 del codice civile, delle loro condotte dolose o colpose.”

La fonte della responsabilità contrattuale della struttura sanitaria è stata riconosciuta nel contratto atipico di spedalità, sulla base dell’orientamento delle Sezioni Unite del 2008, confermando la natura contrattuale della responsabilità dell’ente ospedaliero, che deve fornire al paziente una prestazione articolata di “assistenza sanitaria” comprensiva di obblighi accessori e di protezione, eccettuate le ipotesi in cui la struttura rappresenti semplicemente il luogo fisico in cui si è svolta l’attività sanitaria.

L’oggetto della prestazione si dilata fino a ricomprendere obblighi organizzativi e di fornitura delle attrezzature necessarie.

 

Oltre alla struttura sanitaria, il regime di responsabilità contrattuale si applica anche per le prestazioni sanitarie svolte dal singolo professionista, purché esse siano offerte:

  • “intramoenia” ovvero da parte dei medici di un ospedale, al di fuori del normale orario di lavoro, ma usufruendo dei servizi (ambulatoriali, diagnostici…) dell’ospedale, con costo a carico del paziente.
  • nell’ambito di attività di sperimentazione e di ricerca clinica.
  • in regime di convenzione con il Servizio sanitario nazionale.
  • attraverso la telemedicina.
  • nell’adempimento di obbligazione contrattuale assunta con il paziente, come nel caso dei medici specialisti privati.

QUANDO SI PARLA DI RESPONSABILITÀ EXTRA CONTRATTUALE IN SANITÀ?

Già la legge Balduzzi n. 189/2012 richiamava la responsabilità extracontrattuale in merito alla responsabilità del medico (“l’esercente la professione sanitaria che nello svolgimento della propria attività si attiene a linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica non risponde penalmente per colpa lieve. In tali casi resta comunque fermo l’obbligo di cui all’articolo 2043 del codice civile“). Tuttavia, la giurisprdenza prevalente rimase ferma sulla teoria del contatto sociale, interpretando il rinvio all’art. 2043 cod. civ. in modo “atecnico” alla più generica responsabilità civile.

Ad oggi, il comma 3 dell’art. 7 della legge “Gelli Bianco” (n. 24/2017) stabilisce, senza via di scampo, che “l’esercente la professione sanitaria di cui ai commi 1 e 2 risponde del proprio operato ai sensi dell’articolo 2043 del codice civile, salvo che abbia agito nell’adempimento di obbligazione contrattuale assunta con il paziente. Il giudice, nella determinazione del risarcimento del danno, tiene conto della condotta dell’esercente la professione sanitaria ai sensi dell’articolo 5 della presente legge e dell’articolo 590-sexies del codice penale…”.

Pertanto, in base alla norma citata, il medico imperito, incauto o negligente commette un illecito civile.

Si parla di responsabilità contrattuale per tutti i casi che non rientrano nell’alveo della responsabilità contrattuale, indicati nel paragrafo precedente.

responsabilità medica

RESPONSABILITÀ MEDICA: QUANDO LA COLPA DEL MEDICO È GRAVE

La colpa grave consiste nella mancata applicazione delle cognizioni generali e fondamentali attinenti alla professione.

Già prima della Legge Gelli-Bianco, il decreto Balduzzi, all’art. 3 comma 1, prevedeva che se il medico si fosse attenuto alle linee guida e alle buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica, non avrebbe risposto penalmente in caso di colpa lieve, ma solo per colpa grave.

Pertanto non vi è responsabilità né in caso di colpa grave medica, né colpa lieve, quando il medico, pur dimostratosi imperito, (cioè privo delle conoscenze tecniche richieste) ha comunque rispettato le raccomandazioni elaborate dalla comunità scientifica, se attinenti al caso concreto.

La giurisprudenza prevalente ha successivamente chiarito che la causa di non punibilità era ed è limitata ai casi di imperizia grave, ma non si estende ai casi di negligenza e imprudenza, per il quali la responsabilità medica penale sussiste anche in caso di colpa lieve.

Il grado di gravità della colpa dipende dal caso concreto. Ad esempio, la Corte di Appello di Roma (sentenza del 11.10.2017) ha individuato un’ipotesi di colpa grave medica nell’avere omesso gli accertamenti clinici opportuni (nello specifico una mammografia) e nel non avere diagnosticato una neoplasia, a fronte di persistenti sintomi di dolore riportati dal paziente.

QUALI SONO GLI ELEMENTI CHE COSTITUISCONO LA RESPONSABILITÀ MEDICA?

Gli elementi della responsabilità medica sono:

  • la condotta colposa (negligente, imperita, imprudente) del medico, anche in merito all’obbligo di informazione, valutata eventualmente come inadempimento del contratto,
  • il danno patito dal paziente,
  • il nesso causale tra la condotta del medico e il danno.

Nelle sentenze gemelle del 2019 (Cass., sent. nn. 28991 e 28992 del 2019) viene indicata la presenza, nell’ambito della responsabilità contrattuale medica, di un “duplice ciclo causale”:

  • causalità materiale, che collega la condotta del debitore all’evento di danno subito dal creditore (e cioè il paziente);
  • e la causalità giuridica, la quale invece guarda al rapporto tra danno-evento e danno-conseguenza patito dal creditore.

I giudici di legittimità specificano che la causalità materiale non coincide con l’inadempimento, in quanto l’interesse alla base del contratto stipulato dal professionista con il paziente è il diritto ad ottenere una prestazione medica diligente, quindi il corretto perseguimento delle leges artis  si differenzia dall’interesse danneggiato nel caso concreto dalla condotta del sanitario. Il paziente\creditore che voglia ottenere il risarcimento del danno ha l’onere di allegare l’inadempimento del medico e provare sia la causalità materiale sia la causalità giuridica.

Tuttavia la Cassazione, consapevole delle distopie generate dal proprio orientamento, ritiene di poter ricorrere ed escamotage, permettendo che la prova della causalità materiale del creditore possa essere raggiunta anche tramite presunzioni.

RESPONSABILITÀ MEDICA: QUANDO È ESCLUSA LA RESPONSABILITÀ CIVILE?

In linea generale, l’art. 2236 cod. civ. stabilisce che “se la prestazione implica la soluzione di problemi tecnici di speciale difficoltà, il prestatore d’opera non risponde dei danni, se non in caso di dolo o di colpa grave”.

Per cui la responsabilità medica civile è esclusa se la prestazione medica è di non facile esecuzione: l’impegno intellettuale richiesto in tali casi sia superiore a quello professionale medio, con conseguente presupposizione di preparazione e dispendio di attività anch’esse superiori alla media. La nozione ricomprende non solo la necessità di risolvere problemi insolubili o assolutamente aleatori, ma anche l’esigenza di affrontare problemi tecnici nuovi, di speciale complessità, che richiedano un impegno intellettuale superiore alla media, o che non siano ancora adeguatamente studiati dalla scienza (Cass. civ. n. 16275/2015). Recentemente la Cassazione ha affermato come la colpa lieve del sanitario deve valutarsi non in relazione alla gravità della patologia del paziente ma in relazione alla difficoltà dell’intervento (C. Cass., sent. n. 4905/2022).

In ogni caso, tale limitazione di responsabilità attiene esclusivamente all’imperizia, non all’imprudenza e alla negligenza, con la conseguenza che risponde anche per colpa lieve il professionista che, nell’esecuzione di un intervento o di una terapia medica provochi un danno per omissione di diligenza ed inadeguata preparazione (Cass. civ. n. 5945/2000).

A tal proposito, il rispetto delle linee guida applicabili all’intervento medico, non è di per sé sufficiente ad escludere la responsabilità professionale medica.

Esse infatti non sono puntuali regole di cautela, ma indicazioni generali, che non esonerano il medico dalla valutazione del singolo caso specifico, nè sostituiscono l’obbligo di prudenza, diligenza e perizia in riferimento alla difficoltà tecnica richiesta. In altre parole, il medico è chiamato a valutare se le linee guida sono praticabili ed adattabili al caso concreto.

RESPONSABILITÀ MEDICA: QUANDO IL MEDICO RISPONDE PENALMENTE?

Pur in assenza di un contratto tra paziente e medico, il secondo assume, nei confronti del primo, una “posizione di garanzia“. L’art. 40 comma 2 cod. pen. stabilisce che “non impedire un evento, che si ha l’obbligo giuridico di impedire, equivale a cagionarlo“.

Per la giurisprudenza (v. Cass. Pen. sentenza n. 24372/2019), la mera circostanza di fatto dell’instaurarsi di un rapporto medico-paziente determina il nascere di questa posizione di garanzia in capo al medico, anche senza un formale obbligo giuridico: “in tema di reati omissivi colposi, la posizione di garanzia può essere generata non solo da investitura formale, ma anche dall’esercizio di fatto delle funzioni tipiche delle diverse figure di garante mediante un comportamento concludente dell’agente, consistente nella presa in carico del bene protetto“.

Sul piano penale, il medico risponde di :

  • omicidio colposo, punito con la reclusione da sei mesi a cinque anni,
  • lesioni colpose semplici, punite con la reclusione fino a tre mesi o con la multa fino a 309 €,
  • lesioni colpose gravi, punite con la reclusione da uno a sei mesi o con la multa da 123 € a 619 €,
  • lesioni colpose gravissime, punite con la reclusione da tre mesi a due anni o con la multa da 309€ a 1239 €.

Può inoltre aggiungersi la pena accessoria della interdizione dall’esercizio della professione da un mese a cinque anni, se ciascuno dei due delitti è commesso con abuso dei poteri o violazione dei doveri inerenti all’esercizio di una professione.

Tuttavia, non basta il nascere di una posizione di garanzia per reputare il medico responsabile del reato. Occorre infatti verificare l’esistenza:

  • di un comportamento antidoveroso,
  • del verificarsi di un evento infausto prevedibile ed evitabile,
  • del nesso causale.

Inoltre, l’art. 590 sexies cod. pen. introdotto dalla legge Gelli Bianco prevede una causa di non punibilità, a tre condizioni:

  • che il medico abbia tenuto un comportamento imperito (e cioè per scarsa esperienza o preparazione tecnica). Al contrario, non escludono la responsabilità penale del medico un comportamento negligente (scarso impegno o scarsa attenzione nello svolgimento del trattamento, omettendo ciò avrebbe dovuto essere fatto) o imprudente (un facere eccessivamente rischioso, quando invece il medico avrebbe dovuto astenersi);
  • siano rispettate le raccomandazioni previste dalle linee guida come definite e pubblicate ai sensi di legge ovvero, in mancanza di queste, le buone pratiche clinico-assistenziali;
  • le raccomandazioni previste dalle predette linee guida risultino adeguate alle specificità del caso concreto.

CHE TIPO DI RESPONSABILITÀ È RICONDUCIBILE ALLA STRUTTURA SANITARIA PRESSO LA QUALE OPERA L’ESERCENTE LA PROFESSIONE SANITARIA?

Come stabilito con la legge Gelli-Bianco, la struttura sanitaria risponde nei confronti del paziente danneggiato a titolo di responsabilità contrattuale. Ne consegue un termine di prescrizione decennale ed un onere della prova in capo al paziente molto meno gravoso rispetto a quello proprio della responsabilità aquiliana.

Tuttavia nella sentenza Scoditti (Cass., sent. n. 18392/2017) gli ermellini hanno stabilito che “ove sia dedotta una responsabilità contrattuale della struttura sanitaria per l’inesatto adempimento della prestazione sanitaria, è onere del danneggiato provare il nesso di causalità fra l’aggravamento della situazione patologica (o l’insorgenza di nuove patologie per effetto dell’intervento) e l’azione o l’omissione dei sanitari, mentre è onere della parte debitrice provare che una causa imprevedibile ed inevitabile ha reso impossibile l’esatta esecuzione della prestazione; l’onere per la struttura sanitaria di provare l’impossibilità sopravvenuta della prestazione per causa non imputabile sorge solo ove il danneggiato abbia provato il nesso di causalità fra la patologia e la condotta dei sanitari”. Tale orientamento è stato aspramente criticato in quanto segnava una vera e propria inversione di rotta rispetto alla sentenza delle Sezioni Unite n. 577/2008, generando un regresso verso un’inammissibile favor debitoris, andando ad elidere il regime del riparto degli oneri probatori e la differenza tra responsabilità contrattuale e responsabilità extracontrattuale. Tale orientamento, infine, creava un inaccettabile sbilanciata in favore delle strutture sanitarie, pregiudicando ulteriormente il paziente, già danneggiato, da episodi di malasanità.

Dove opera BT Studio Legale

Lo Studio Legale Berti e Toninelli opera presso i Tribunali di Pistoia, Firenze, Lucca e Prato e fornisce consulenza in tutta Italia tramite i servizi online. Si trova a Pistoia in Piazza Garibaldi n. 5.
Per richiedere consulenza o assistenza in materia penale, è possibile utilizzare i pulsanti qui sotto.

Come funziona la Consulenza Online dello Studio Legale Berti Toninelli